Bịnh cơ loạn dưỡng Duchenne: Trị liệu mới và thử nghiệm lâm sàng

Thứ Sáu, 27 Tháng Mười Hai 20195:00 SA(Xem: 267)
Bịnh cơ loạn dưỡng Duchenne: Trị liệu mới và thử nghiệm lâm sàng

Gabe Griffin, 10 tuổi (áo xanh, ở giữa), một bệnh nhân loạn dưỡng cơ ở bang Alabama, đang chơi với các anh em (ảnh tư liệu ngày 5/6/2015).

Thính giả Như Mai hỏi:

"Thưa Bác sĩ,

Em có nhỏ em quốc tịch Đài Loan. Ba của em bị bệnh loạn dưỡng cơ và sau đó qua đời.

Bây giờ em của em nó cũng bị tay chân yếu dần dễ bị té. Gia đình em sợ em của em cũng bị gien di truyền, nên đưa nó đi khám, và có kết quả giống ba em.

Bác sĩ bên Đài Loan không cho em của em uống thuốc vì sợ tác dụng phụ.

Em xin hỏi nếu đưa em của em về Việt Nam tập vật lý trị liệu hay châm cứu có khả năng giảm bệnh không ạ.

Rất mong Bác sĩ giúp em và gia đình.

Cảm ơn Bác sĩ."

Bác sĩ Hồ Văn Hiền trả lời:

Từ “ cơ loạn dưỡng Duchenne ” dịch từ từ khoa học quốc tế: tiếng Anh là Duchenne Muscular Dystrophy (DMD). Duchenne là tên của một bác sĩ chuyên khoa thần kinh tiên phong thế kỷ thứ 18 công bố về bịnh này ( sau vài người khác) và bác sĩ đầu tiên làm sinh thiết các cơ bắp trong những đứa trẻ bị liệt trong bịnh này. Muscular có nghĩa là bắp thịt, cơ; dystrophy gồm căn Hy lạp dys=xấu, rối loạn và trophy= nuôi dưỡng. Trước đây người ta nghĩ rằng các cơ trong bịnh này phát triển trong lúc thiếu một số chất dinh dưỡng cần thiết, nên mới gây ra bịnh. Bịnh này còn gọi là bịnh teo cơ phì đại giả, do dịch từ pseudo-hypertrophy: pseudo= giả , hyper = nhiều hơn, trên, trophy = nuôi dưỡng. Cơ bắp chuối (calf muscle, gastrocnemius; cẳng tay [forearm]) bịnh nhân to ra, nhưng không phải do tế bào cơ to ra, mà do các mô phụ (supportive tissue) tăng nhiều lên trên mức bình thường.

Di truyền

Hiện nay, chúng ta biết đây là một bịnh do nguyên nhân di truyền. Do một gen liệt (recessive gene) trong di thể X được khám phá năm 1986, phụ trách việc sản xuất ra một protein tên dystrophin (khám phá năm 1987).

Lúc các sợi cơ co rút, phát ra năng lượng, cần có dystrophin để che chở tế bào cơ không bị hư hại do tác dụng của năng lượng này. Gen này là một trong những gien lớn nhất của con người, nên các đột biến hoặc những 'lỗi' bất thường dễ xảy ra; ngoài ra dùng gen trị liệu cũng khó khăn hơn là đối với các gen nhỏ hơn. Gen có thể đột biến theo hàng trăm cách khác nhau, làm cho bản sao (dạng RNA) của gen không thể dùng được từ điểm đột biến trở đi, do đó không hướng dẫn để ribosome tổng hợp dystrophin. 60% đột biến xảy ra ở một vùng trên gen gọi là 'điểm nóng' (hotspot). Nếu chỉnh sửa được điểm nóng này, chúng ta có thể giải quyết phần lớn các trường hợp. Nếu gien bất bình thường, mang một đột biến trong hàng trăm đột biến có thể xảy ra, tế bào không sản xuất được protein dystrophin, do đó các tế bào tạo nên cơ bắp bị hư hại, không làm việc bình thường và teo lại. Người ta gọi bịnh DMD là “X linked” vì gen nằm trên nhiễm thể tính dục (sex chromosome) X. (Nhắc lại phái nam có 2 nhiễm thể tính dục XY và phái nữ có XX (2 X). Do gien này liệt (recessive), con trai chỉ cần có gen trên nhiễm thể X (duy nhất) của mình là phát bịnh, trong lúc đó thì phái nữ cần phải có gien này trên cả 2 nhiễm thể X mới phát bịnh (2 alleles). Do đó đại đa số bịnh nhân là phái nam. Phái nữ rất hiếm khi bịnh) .Trên thế giới, chừng 4000 bé trai thì có một trường hợp DMD.

Bịnh dạng nhẹ hơn gọi là Becker muscular dystrophy, cơ năng của dystrophin chỉ mất một phần.

Triệu chứng:

Điển hình xuất hiện lúc 2-3 tuổi, tuy có thể sớm hơn. Các cơ gần thân mình (proximal muscles) như mông, xương chậu, đùi, cổ, vai. Trẻ đi tướng như ngỗng, uống éo (xương chậu nghiêng qua bên này, vai ẹo bên kia, bụng đưa ra trước [waddling gait], đi nhón trên đầu ngón chân (toe walking, vì các cơ phía trước ống chân teo và yếu, nên bàn chân thòng xuống, thêm nữa gân gót chân [ Achilles tendon] co rút lại), lưng cong, bụng đưa ra trước (lordosis). Bé hay té, gặp khó khăn lúc muốn chạy, nhảy, hoặc đứng lên. Từ thế nằm, chống tay lên sàn nhà, xong chống tay lên đầu gối, rồi gượng thân mình mới đứng lên được (Gowers sign).

Bé tiếp tục yếu dần, các tay chân dần dần co rút (contracture) và xương sống vẹo qua một bên (scoliosis). Một số cơ bắp bị “phì đại giả” (pseudohypertrophy) như bắp chuối phía sau cẳng chân to ra vì các mô mỡ và mô xơ gia tăng (fat and fibrous tissue). Đa số ngồi xe lăn lúc chừng 12 tuổi , và đến 20 tuổi mắc biến chứng hô hấp (thở không được, nhiễm trùng phổi) gây tử vong. Tuy nhiên một số bịnh nhân sống đến 30-40 tuổi nhờ các phương tiện máy móc phụ trợ.

Chẩn đoán:

1. Lâm sàng

2.Thử máu: chất men CPK (creatine phosphokinase) tăng rất cao

3. Cơ điện đồ (EMG, electromyography) bất bình thường

4. Sinh thiết (thử thịt, biopsy), các tế bào bị chết (hoại tử, necrosis), cở không đồng đều.

5. Xác nhận bằng cách nhuộm các mô bằng miễn nhiễm học (immunostaining) để tìm dystrophin. Trong bịnh DMD không thấy dystrophin trong mô nhuộm.

6. Phân tích DNA từ các bạch cầu máu (leukocytes), tìm các đột biến gien ((mutation analysis of DNA).

Hai phương pháp cuối cùng (immunostaining và DNA) có thể dùng định bịnh bịnh cho thai nhi, và phát hiện người mang gen DMD mà không có triệu chứng bịnh (carrier).

Trị liệu:

Hiện nay chưa có phương pháp trị lành bịnh di truyền này.

Các phương pháp hỗ trợ giúp bịnh nhân sống thoải mái hơn (bao gồm chuyên khoa di truyền, tim, phổi, xương, thần kinh, vật lý trị liệu, dinh dưỡng).

  • Thường người ta khuyến khích vận động các cơ bắp, chủ động (active movements) hoặc thụ động lúc bịnh nhân không tự mình làm được (passive movements); tránh đừng để bịnh nhân quá mập (vì bịnh nhân ít nhúc nhích, lượng calories dùng giảm xuống thấp, nên dễ lên cân do mỡ tích tụ), khó săn sóc và di chuyển.
  • Những nẹp (splints) giữ cho tay chân bớt co rút, nếu cần giải phẫu chỉnh hình.
  • Tham vấn về di truyền có thể giúp cha mẹ quyết định về có sinh thêm con hay không, tuy nhiên phân tích về di truyền cũng khó khăn và phức tạp.

Các thuốc chính có thể giúp ít nhiều là

  • thuốc giảm viêm corticoid, có thể giúp giữ sức mạnh các cơ lâu hơn, nhưng không chặn được tiến trình bịnh cơ loạn dưỡng
  • thuốc tác dụng giống hormon nam giới, giúp tiến biến [anabolic steroid];
  • thuốc làm giảm hiện tượng xơ hoá (thuốc chữa bịnh cao áp huyết máu ACE inhibitors),
  • thuốc albuterol (thường dùng chữa suyễn, làm nở cuống phổi).

Các thuốc này chưa có khảo cứu chứng minh dứt khoát là có lợi và các dùng chưa được định chuẩn.

Về y học cổ truyền như châm cứu, tôi không tìm thấy khảo cứu nào chứng minh là châm cứu có kết quả rõ rệt trên bịnh loạn dưỡng cơ.

Nếu châm cứu cần biết rõ khả năng chuyên môn của người châm cứu. Nói chung các nền y học truyền thống Trung Hoa hay Triều tiên (Korea) tất nhiên là không phân biệt các loại bịnh khác nhau làm cho tứ chi bị yếu. Trong Tây y các loại bịnh khác nhau làm cho tứ chi bị yếu chỉ mới được hiểu rõ hơn ở mức phân tử gần đây thôi. Đông y gom chung vào một hội chứng mà trong tiếng Anh người ta dịch là Wei Syndrome (痿 证) trong đó tứ chi bị liệt nhũn và teo lại, có thể bao gồm nhiều bịnh rất khác nhau nếu phân loại theo Tây y (ví dụ viêm não, chấn thương tủy sống, bịnh bại liệt polio, bịnh đa xơ, u bướu não bộ, bịnh loạn dưỡng cơ)

Đông y giải thích nguyên nhân ở “phổi (phế), can (gan), thận” theo quan điểm đông y và tìm cách giải quyết theo phương hướng đó.

Nói chung , lợi có lẽ không nhiều và nếu cẩn thận, hại cũng không đáng kể. Điểm nên nhắc ở đây là một số bịnh nhân ở Mỹ đã từng bị kim châm cứu đâm thủng màng phổi và gây tràn khí màng phổi gây khó thở ( pneumothorax).

Mới đây, hãng sản xuất thuốc Sarepta nộp đơn xin FDA chấp thuận thuốc tên eteplirsen dùng chữa một loại muscular dystrophy (13% các trường hợp DMD) cho thị trường Mỹ. Eteplirsen dùng "exon skipping technology", làm cho gien tuy bị hư, vẫn “lơ” (skip) đi khúc đoạn (exon 51) bị đột biến. Gen điều khiển sự sản xuất một dystrophin không bình thường, nhưng có thể giúp cho cơ của bịnh nhân làm việc tốt hơn là nếu không có dystrophin. Thuốc này đã được một khảo cứu giới hạn (trên 12 bé trai) cho thấy thuốc tăng lượng dystrophin trong các cơ và các bịnh nhân DMD dùng thuốc đi xa hơn khoảng cách nhóm kiểm soát trong thời gian 6 phút (6 Minutes Walk Test/ 6MWT). Thuốc chích tĩnh mạch hàng tuần. Tháng 4 năm 2016, FDA từ chối và cho là các kết quả chưa đủ thuyết phục cũng như số bịnh nhân nghiên cứu quá ít ỏi để chấp thuận cho thuốc được tung ra thị trường. Giá cổ phiếu Sarepta mất giá trị gần một nửa, mất vài trăm triệu đô la, nội trong ngày 21 tháng 4, 2016. Tuy nhiên, các phụ huynh vẫn tin tưởng vào kết quả trên con của họ (có em còn sống và đi được sau nhiều năm dùng thuốc), chống lại quyết định này và áp lực mạnh mẽ. Thêm nữa đây là một bịnh hiếm khó tìm được những đầu tư. Do đó, FDA họp một advisory committee ngày thứ hai 25 tháng 4 để xét lại quyết định có nên chấp thuận tạm thời cho dùng thuốc hay không (temporary approval).(1)Tuy nhiên hội đồng cố vấn này vẫn giữ quyết định chống không chấp thuận thuốc này vì chưa đủ bằng chứng thuyết phục.(2) Vào tháng 6 năm 2016, FDA đã yêu cầu thêm dữ liệu từ Sarepta, để xác nhận phát hiện sản xuất dystrophin của Eteplirsen. Janet Woodcock, giám đốc Trung tâm nghiên cứu và đánh giá thuốc của FDA, phủ quyết quyết định của hội đồng, và Ủy viên FDA Robert Califf đã giao cho bà quyền quyết định. Eteplirsen nhận được phê duyệt tăng tốc vào ngày 19 tháng 9 năm 2016. Trường hợp này là một ví dụ cho thấy các clinical trial không những chỉ quan trọng với các bịnh nhân mà còn có ảnh hưởng kinh tế rất lớn đối với nhiều người ở Mỹ.

Mới đây nhất, một nhóm khảo cứu ở Đại học UCLA dùng kỹ thuật "hiệu đính " gen dystrophin trên tế bào gốc (stem cell gene editing) và có kết quả thú vị trên chuột, và nên nói rõ trước, chắc cần cả chục năm mới áp dụng được trên người. Họ lấy tế bào da người bịnh DMD, di thể họ có mang gien dystrophin.Trên di thể (gene) bất thường này, có một vùng gọi là "điểm nóng" là nơi xảy ra 60% các đột biến khác nhau có thể gây bịnh DMD. Tế bào da được tái lập trình để thành những tế bào gốc "đa năng"có khả năng sinh sản thành bất cứ tế bào bộ phận nào trong cơ thể (iPS= induced pluripotent stem cells). Dùng phương pháp đặc biệt, họ cắt bỏ phần "hot spot" trên stem cells và sau đó kích thích để tế bào iPS phân hoá thành tế bào cơ tim và cơ bắp. Những tế bào này được cấy vào tim và cơ bắp các chuột bị bịnh DMD. Các tế bào được cấy này sản xuất thành công chất dystrophin người. Có nghĩa là dùng “gene editing” người ta sửa được 60% các đột biến của gen dystrophin trong phòng thí nghiệm.(3)

Ngoài ra các khảo cứu khác đang nghiên cứu gene therapy, đem gien nhân tạo dystrophin vào các cơ. Vì gien này là loại gen to nhất trong các gen của chúng ta, trở ngại chính là làm sao chuyên chở được các gen này vào các tế bào trong các cơ bắp.

Hy vọng, trong những năm tháng sắp tới sẽ có những tin mừng cụ thể hơn cho việc trị liệu bịnh DMD.

Chúc bịnh nhân và gia đình may mắn.

Tham khảo:

1. FDA staff forces advisory panel vote on Sarepta muscle drughttp://www.reuters.com/article/us-sarepta-fda-idUSKCN0XJ29V

  1. http://www.wsj.com/articles/parents-tell-fda-about-benefits-of-muscular-dystrophy-drug-agency-has-doubts-about-1461622924
  2. Stem cell gene therapy could be key to treating Duchenne muscular dystrophy

http://newsroom.ucla.edu/releases/ucla-scientists-design-stem-cell-gene-therapy-platform-for-duchenne-muscular-dystrophy

(4)http://www.tcmtreatment.com/tcm-teaching/Wei-sydrome.htm

Bác sĩ Hồ văn Hiền

Ngày 10 tháng 12 năm 2019

Quý vị có thể xem và nghe lại các bài giải đáp trên mạng Internet ở địa chỉ voatiengviet.com

Quý vị muốn được giải đáp các thắc mắc về những vấn đề y học thường thức, E-mail đến địa chỉ <vietnamese@voanews.com>.

Gửi ý kiến của bạn
Tên của bạn
Email của bạn